Rage (maladie)

La rage est une maladie virale grave touchant les mammifères dont les humains.
Elle est causée par un virus qui provoque une encéphalite. La rage est une zoonose assez commune qui touche surtout les carnivores. Les symptômes sont nerveux ; parfois une agressivité bien qu'il existe aussi des formes plus frustes où le malade est particulièrement calme. En Europe, la rage a efficacement été éliminée de certains pays par distribution d'appâts vaccinants dispersés dans la nature. On a montré en laboratoire que le virus peut être transmis par voie orale à des rongeurs.
Entre et personnes décèdent de la rage chaque année dans les pays d'Afrique et d'Asie, où la maladie est endémique.
La rage est causée par un virus de la famille des "Rhabdoviridae" et du genre "Lyssavirus" qui fut identifié en 1903 par . Ce sont des virus enveloppés, leur génome est une molécule d'ARN de polarité négative de forme hélicoïdale. À ce titre, ils présentent une grande sensibilité aux agents physico-chimiques de désinfection et donc une faible résistance dans le milieu extérieur.
Le virus de la rage infecte tous les mammifères. Il a un tropisme nerveux, et en particulier le système nerveux central, ce qui explique les troubles observés. Un de ces troubles est l', ce qui explique qu'au , la rage ait souvent été appelée « hydrophobie ».
En Europe, les vecteurs de la rage peuvent être le renard, le loup, le blaireau, le chevreuil mais également le chien, le chat, le raton-laveur (espèce introduite) la vache, et la chauve-souris. En Amérique, la rage est transmise par le raton laveur ou le coyote. La transmission interhumaine est rarissime et a été décrite notamment lors de greffes de cornée.
La rage se transmet le plus souvent par morsure, mais peut aussi être transmise par simple léchage.
Après une infection humaine, le virus pénètre (directement ou indirectement) le système nerveux périphérique. Il voyage alors le long des nerfs vers le système nerveux central. Pendant cette phase il ne peut pas être facilement détecté par le système immunitaire de l'hôte, et la vaccination peut toujours conférer une immunité. Une fois que le virus atteint le cerveau il provoque rapidement une encéphalite et les symptômes apparaissent. Il peut aussi infecter la moelle épinière, provoquant une myélite.
À la suite du contact éventuellement contaminant, le virus ne met que quelques heures à atteindre le système nerveux central. 
Il est reconnu que plus le point d'entrée du virus est proche du cerveau, plus l'évolution sera rapide.
La transmission de la rage animale semble être connue ou suspectée depuis longtemps ; ainsi en Alsace, les archives ont conservé des documents par lesquels l'abbé de Wissembourg en 1260, le magistrat de Riquewihr en 1553 et en 1614 ont interdit à plusieurs reprises de vendre au marché la chair d’animaux mordus par les loups. Cette viande dite "" devait être enterrée pour éviter tout risque de contagion.
Chez l'animal, les symptômes dépendent de l'espèce concernée. Typiquement, une ataxie généralisée, de l'hyperesthésie, des douleurs cervicales, une hypersalivation marquée et parfois des convulsions des muscles faciaux (en particulier des masséters) sont observés. Dans le cas des carnivores, un comportement anormalement agressif est fréquent, mais pas systématique. Dans le premier cas, l'animal cherche à mordre tout objet se situant à proximité de sa tête, et ne lâche pas prise après morsure.
L'aboiement d'un chien enragé est spécifique ("« bitonal »"). Le vétérinaire recherche ainsi systématiquement à écarter en première intention la rage lorsqu'un chien vient en consultation avec des troubles nerveux.
La maladie chez les chauves-souris vampires n'est pas connue avec précision. En Guyane, des anticorps antirabiques ont été détectés sur des animaux ne présentant pas de symptômes et chez qui le virus ne pouvait pas être mis en évidence.
Durant la période d'incubation de la maladie, le sujet ne transmet pas le virus, qui est indétectable selon les techniques de diagnostics actuelles. Vu sa fragilité dans le milieu extérieur, l'entrée du virus dans l'organisme ne se fait que par le biais d'une effraction de la peau ou par les muqueuses buccale ou oculaire. La transmission peut aussi se faire par voie aérosol, via les muqueuses ; c'est, par exemple ce qui se passe dans les cavernes habitées par des chauve-souris enragées : deux cas de spéléologues ont été relatés ayant contracté la rage après avoir été en contact avec des aérosols provenant de chauve-souris enragées… De façon plus rare, la transmission peut aussi intervenir dans une chirurgie par transmission cornéenne.
Dans la moitié des cas, cette phase dure moins de deux mois, dans 80 % des cas, elle dure moins de trois mois. Un cas observé a atteint 163 jours. La période d'incubation est le plus souvent de trois à douze semaines mais peut atteindre deux ans, durée d'incubation observée pour la dernière fois dans les années 1930.
La phase d'excrétion débute avant l'apparition des premiers signes cliniques. Elle débute dans 80 % des cas seulement trois jours avant la déclaration de la maladie, dans 15 % des cas six jours avant, et enfin dans seulement 5 % des cas dans les huit jours. La phase d'excrétion ne précède pas toujours la déclaration de la maladie.
L'incubation est variable, comprise entre 12 jours et plusieurs années.
Les premiers signes sont non spécifiques, à type de douleurs au niveau du point d'inoculation. Il peut exister un prurit, une réaction locale. La maladie se poursuit par l'apparition de signes neurologiques : troubles des fonctions cérébrales supérieures, anxiété, confusion, agitation avec troubles du comportement avec insomnies, hallucinations, doublement de vision et d'éventuels délires avec état d'agitation, pouvant être compliquées par des convulsions, une fièvre. Une serait présente plus fréquemment lorsque la transmission a été faite par un chien.
Selon des chroniqueurs du , 
La production de grande quantité de salive et de larmes avec difficulté de déglutition sont typiques des phases avancées. Parfois, se développe également en fin d'évolution une hydrophobie : la vue de liquide provoque une peur non raisonnable, alors que le contact entraîne des sensations de brûlures insoutenables.
Seuls les cas de rage « furieuse » (90 % des cas) montreront les symptômes d'hydrophobie. Les cas restants de rage amorphe ne présenteront pas ce symptôme.
La mort, quasiment inévitable, survient de deux à dix jours après les premiers symptômes même si l'incubation peut prendre plusieurs mois.
Dans un tiers des cas, la maladie prend la forme d'une paralysie ascendante ressemblant au syndrome de Guillain-Barré.
Le diagnostic est fait soit par la recherche d'ADN viral dans une biopsie cutanée au niveau de la nuque, soit par la recherche d'anticorps anti-rabique, dont la présence est inconstante et retardée.
En France, la rage du renard a été éradiquée (arrêté du 30 avril 2001 du ministre de l'agriculture). L'éradication a été menée, entre autres, grâce à la vaccination préventive des animaux de compagnie et des personnes potentiellement exposées au virus de la rage (chiroptérologues, vétérinaires) et par un plan de surveillance de cette maladie au niveau national.
Un vaccin préventif contre la rage existe et reste recommandé en France pour les voyageurs, professionnels et chiroptérologues risquant d'être exposés au virus. Il est inoculé aux personnes dont l'activité est un facteur de risque d'infection. Les vétérinaires ou les personnes se rendant dans comme l'Inde en sont des exemples. Ce vaccin préventif ne dispense pas d'une vaccination curative.
La maladie peut être prévenue à condition de s'y prendre avant que n'apparaissent les premiers signes, c’est-à-dire pendant la période d'incubation, en appliquant une vaccination curative. Cette idée due à Pierre Victor Galtier fut appliquée pour la première fois par Louis Pasteur en 1885.
Entre le moment où le virus pénètre dans l'organisme (le plus fréquemment par morsure, mais parfois aussi par léchage d'une blessure ou par griffure) et celui où la maladie se déclare, il s'écoule généralement entre deux et huit semaines, ce qui laisse un temps de réaction. En fait la durée de l'incubation dépend de la dose de virus inoculée, de la localisation de la morsure (plus elle est proche d'une zone riche en terminaisons nerveuses, plus vite la maladie se déclare) et de la gravité de la plaie.
Des rappels doivent être faits régulièrement pour que la vaccination reste efficace. Il est utile de retirer autant que possible le matériel infecté après la morsure s'il y a lieu.
Une équipe a proposé d'utiliser des virus mutants thermosensibles et/ou "« avirulents »" de la souche CVS, avec des conclusions suggérant que "".
On a longtemps préparé les vaccins contre la rage à partir de tissus nerveux, mais, en 1991, le traité de G. M. Baer réservait la place de choix, d'une part aux vaccins obtenus par cultures sur embryons de canards (PDEV : « purified duck embryo vaccine ») et, d'autre part à trois types de vaccins préparés sur culture de cellules :
Ces vaccins sont très supérieurs aux vaccins préparés sur tissus nerveux, aussi bien du point de vue de l'efficacité que de l'innocuité.
L'OMS recommande l'abandon complet des vaccins antirabiques sur tissus nerveux.
La rage déclarée, c'est-à-dire la rage qui a déjà produit ses premiers symptômes, est une maladie presque toujours mortelle chez l'homme. Les cas de survie sont tout à fait exceptionnels. En revanche, la vaccination antirabique pratiquée entre la contamination et l'apparition des premiers signes est très efficace. Le vaccin a été expérimenté pour la première fois sur l'homme en 1885, par Louis Pasteur (vaccination de Joseph Meister).
Fin 2004, à Wauwatosa dans le Wisconsin, un traitement expérimental a permis de sauver sans vaccination une jeune adolescente américaine, nommée , contaminée par une chauve-souris. Le traitement, depuis connu sous le nom de protocole de Milwaukee, consiste à plonger le patient dans un coma artificiel pour ralentir la progression de la maladie et à lui administrer un traitement médical intensif. Deux autres patients ont pu ainsi être soignés. Un article paru en 2009 a recensé 25 tentatives d’application de ce traitement dans sa première version avec un taux de survie de 8 % (soit 2 sur les 25), et 10 dans sa seconde version avec deux survivants, soit 20 %. Toutefois, il n'existe pas de modèle expérimental animal démontrant l'efficacité de cette méthode.
Dans tous les cas, le patient doit être hospitalisé, avec des précautions d'hygiène simples pour le personnel, le virus ne se transmettant au soignant que si la peau est lésée.
Dans des zones où des chauves-souris vampires sont porteuses de rage de manière endémique (Amérique du Sud), il est recommandé de se protéger des morsures de chauves-souris pendant la nuit. Ainsi, les voyageurs en forêt dormiront sous moustiquaire même en l'absence de moustiques. La moustiquaire devra être disposée de façon suffisamment ample pour qu'il soit impossible à une chauve-souris de mordre la personne au travers de la moustiquaire.
Il est recommandé de ne pas manipuler des chauves-souris retrouvées blessées ou s'approchant anormalement des habitations. Toute personne mordue ou griffée doit immédiatement le signaler à son médecin. La plaie doit être lavée à l'eau savonneuse.
Il faut signaler immédiatement tout cas de rage au chef technique ou à l'autorité administrative locale. Tout chien mordeur doit être considéré comme suspect de rage.
Il est très important de savoir qu'un chien « mordeur » infecté par la rage peut transmettre le virus avant l'apparition des premiers symptômes. Aussi est-il nécessaire de le garder en observation pendant au moins quinze jours. En fourrière, le chien doit être nourri et abreuvé. Si le chien est enragé, il mourra dans les dix jours après les premiers symptômes. Tout chien ayant mordu une personne, même s'il ne présente aucun signe de rage, doit être placé en observation (trois examens de vétérinaire dans les quinze jours qui suivent la morsure). Au cours de cette période d'observation, si les signes de la maladie apparaissent, la rapide évolution du caractère fatal du mal permettent d'établir le diagnostic.
Il ne faut pas sacrifier un chien « mordeur » comme il a souvent été tenté de faire. Cela pourrait empêcher de savoir s'il était enragé. Si le chien « mordeur » est mort, en France, il faut contacter la direction départementale de la protection des populations (ex-direction départementale des services vétérinaires) qui décidera s'il y a lieu d'effectuer une analyse de laboratoire sur le cerveau du chien.
En effet, les tests de détection du virus ne peuvent faire la différence entre les anticorps dus au virus, et les anticorps dus au vaccin.
En France, deux tests sont utilisés dans la recherche du virus de la rage : l’immunofluorescence et l’inoculation aux cultures cellulaires. Ces deux techniques permettent de savoir si le virus a atteint le cerveau, mais le plus souvent ne permettent pas d'infirmer ou de confirmer la contamination du sujet, l'animal étant généralement sacrifié trop tôt.
Depuis 1998, neuf cas se sont révélés positifs, mais jamais la présence du virus n'a été confirmée chez des animaux contacts euthanasiés par mesure de précaution, ni parmi ceux euthanasiés à la suite des mesures de police sanitaires appliquées dans le cas d'une suspicion de cas de rage.
Lorsque les symptômes de rage apparaissent chez l'humain, il est trop tard pour intervenir : la mort est, avec une quasi-certitude, la seule issue. C'est pourquoi il convient de respecter scrupuleusement les recommandations suivantes :
Lorsqu'une personne est mordue, soit très profondément, soit en de nombreux endroits du corps, soit de face, soit à la tête, soit au cou, soit aux doigts, celle-ci doit subir le traitement antirabique le plus tôt possible même si le chien « mordeur » ne présente pas de signes de rage et même s'il n'a pas été au contact d'un chien enragé. Cette personne mordue doit laver abondamment la plaie avec de l'eau et du savon puis désinfecter la plaie avec un antiseptique et consulter immédiatement dans un centre de santé afin de se faire administrer le sérum anti-tétanique et le vaccin antirabique.
Des accidents neurologiques provoqués par le vaccin antirabique ont été signalés du temps même de Pasteur par M. Lutaud notamment et plus tard par Paul Remlinger qui parla de « rage de laboratoire ». Restés longtemps inexpliqués, ces accidents ont pu être imputés à la présence de virus actif dans le vaccin antirabique imparfaitement inactivé (ainsi à Fortaleza au Brésil). Jusqu'aux années 1960, la myéline encore présente dans le vaccin a également pu causer des encéphalites allergiques.
La maladie a causé décès dans le monde en 2004 selon une étude commanditée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), pour la plupart dans les zones rurales de l'Afrique et de l'Asie. Ce chiffre est probablement sous estimé, les pays les plus touchés étant ceux qui disposent du moins de moyens de dépistage.
Le coût global de la maladie reviendrait à plus de huit milliards d'euros par an.
Dans le domaine vétérinaire, écosystémique, écoépidémiologique et cynégétique, cette zoonose est suivie par l'ONCFS avec le réseau SAGIR et l'appui de laboratoires spécialisés, dont le LERPAS (Laboratoire d'études sur la rage et la pathologie des animaux sauvages).
Dans le domaine médical :
La Suisse est reconnue indemne de rage depuis le . L'apparition de la maladie par voie terrestre de cas provenant d'animaux sauvages est improbable. Cependant, le cas de chauves-souris ou d'animaux importés porteurs n'est pas exclu. D'ailleurs, depuis cette date, deux cas ont été constatés : un cas de chauve-souris infectée a été reporté en 2002 dans le canton de Genève et le cas d'un chien importé d'Afrique du Nord en 2003, dans le canton de Vaud.
L'Allemagne n'a pu se débarrasser de certains foyers persistants qu'en 2008, notamment dans le Land de Hesse. Ce foyer était la source de différentes infections épisodiques constatées dans d'autres länder. Ainsi, le Bade-Wurtemberg (décembre 2004), le Rhénanie-Palatinat (janvier 2005) et le de Kussel (mai 2005) ont révélé une progression de la rage vers l'Ouest. Ce « front » progressait selon diverses estimations à une vitesse de par an. D'autres estimations plus récentes faisaient état d'une progression encore plus rapide, et dans toutes les directions à partir de ce Land de Hesse.
Dans chacun des Lands touchés, l'Allemagne a entrepris des campagnes de vaccinations orales des renards. Vu l'absence de cas enregistrés en 2008 et 2009, l'Allemagne a déposé la demande de déclaration d'État « libre » de rage, tout comme son voisin l'Autriche.
Depuis 1998, l'Allemagne a détecté 642 animaux atteints par la rage, dont quarante-quatre animaux domestiques, 422 renards et 115 chauves-souris. Cependant, depuis 2001, seuls huit cas d'animaux domestiques ont été confirmés. Cinq humains sont morts de la rage.
Le 28 septembre 2008, l'Allemagne a déclaré à l'Organisation mondiale de la santé animale avoir vaincu la rage sur son territoire.
Fin 2011, des cas de rage vulpine avaient été identifiés en république de Macédoine à de la frontière grecque. Une surveillance de la rage vulpine a été mise en œuvre en Macédoine.
En octobre 2012, les premiers cas grecs de rage vulpine ont été identifiés à proximité de la frontière macédonienne. Depuis, 16 cas de rage chez des animaux ont été notifiés à l’Organisation mondiale de la santé animale en Grèce dans les régions de Macédoine de l’Ouest et Macédoine Centrale. Le , les autorités grecques ont rapporté la survenue d’un cas de rage chez un chat domestique d’une ferme de la région de Thessalie. 
En mai 2013, un homme a été mordu dans sa chambre par une chauve-souris tombée sur son lit durant la nuit. L'animal s'est révélé être porteur du virus.
Depuis 2007, l'ONG tibétaine "Tibet Charity" organise des campagnes de vaccination de chiens et de chats à Dharamsala et dans des régions voisines comme Chauntra, Gopalpur et Trilokpur. Aucun cas de rage n'a été enregistré en 2007.
En Belgique, en France et en Suisse, cette maladie est sur la liste des .